细节看保险：探析保险欺诈行为复合性、独立性特征

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□王小玮

最近，一些读者问笔者如何识别保险欺诈的类型，引发了笔者对保险欺诈的叠加与平行的思考。结合对大量保险欺诈案件的分析和思考，笔者认为保险欺诈的复杂性和独立性是打击保险欺诈理论建设中不可忽视的一个子课题，有利于完善保险公司的经营体制和业务流程，提高保险业的经营能力，提高社会治理能力和制度。

现象与本质

目前，对于保险欺诈和反保险欺诈工作，不仅存在理论建设滞后的问题，还存在基础数据缺乏的问题。例如，保险欺诈在保险索赔中所占的比例，保险欺诈与保险经营行为的相关性等等。根据目前保险欺诈案件的比例，笔者重点分析了意外保险(以下简称意外保险)、机动车辆保险(以下简称车险)和健康保险中保险欺诈的现象和性质。意外险诈骗在数量和数量上都低于车险诈骗，笔者将其列为第一，因为这类诈骗往往具有故意剥夺他人生命的情节，对社会危害更大。

意外保险欺诈。事故保险种类繁多，但事故保险诈骗的高发和频发有四个特点:一是主体。集中在配偶和其他近亲之间。例如，江苏和安徽发生了两起杀妻和保险欺诈案件。第二是外在化。交通事故是外在化的形式。江苏杀妻诈骗案是伪装成电动车驶入池塘，造成被保险人死亡，安徽杀妻诈骗案伪装成汽车驶入河流，安徽灵璧诈骗案伪装成交通事故，造成一名身患绝症的人死亡。第三，重复。有重复投保的情况。第四，滞后。发现重复保险的时间节点都在事故发生后，相关的保险行业协会或保险监管部门只知道保险消费者何时索赔，信息滞后。

汽车保险欺诈。汽车保险欺诈有两种类型:主体不当和车价不当。前者是指酒后驾驶等导致事故的不合格科目，并通知合格科目暂执行“顶包”。此类案例数量少，易于检测，危害性小，因此本文不再重复。后者指的是二手豪华车作为道具，专业或半专业的保险欺诈。这种欺诈有三个特点:第一，主体。专业又像帮派。第二是外在化。造成汽车保险全损或大到足以推定全损的，其中绝大部分都是被逼入河中，还有少数是自燃、坠崖等。第三，滞后。经查明，保险欺诈发生在索赔后，经公安机关确认已被发现。

健康保险。健康保险欺诈的典型代表是疾病保险。它有三个特点:第一，主题。知道你病了，就给你的病投保。例如，在无锡保险诈骗案中，夫妻关系诈骗者分别是医生和保险代理人。第二是重复。存在多个保险公司同时申请保险的情况。第三，滞后。发现重复保险的时间节点都在事故发生后，相关的保险行业协会或保险监管部门只知道保险消费者何时索赔，信息滞后。

透过现象看本质。根据外化形式分类，意外保险欺诈和汽车保险欺诈的常见外化形式是故意制造看似正常的交通事故。前者采取巨额保险赔偿，后者采取车辆价值差异(即投保时计算车损险保费的价差和实际价值差异)；根据发现时间节点，所有三种类型的欺诈案件都滞后。在前两种情况下，保险欺诈中存在“交通事故+溺水”，欺诈动机分别集中在意外保险和汽车保险上，是保险欺诈的复合性质；医疗保险欺诈案件的重点不同于前两种情况，即保险欺诈的独立性。

治标治本

保险欺诈的危害性直接在于保险业，间接在于波及整个社会。遏制和打击保险欺诈，保险业是直接受益者，全社会是间接受益者，这需要保险业和全社会的共同努力。

治疗症状。在保险公司内部工作，建议做好两件事:坚决将发现的保险诈骗案件线索移交司法机关，协助侦破；已确认的保险欺诈案件的责任、处理销售人员的责任、销售机构承保人员的责任以及销售机构高级管理人员的责任。

解决问题。它侧重于保险行业协会和社会治理体系。

在保险行业协会层面，建议开展以下工作:一是加快建设覆盖各类保险的核保理赔信息平台，方便保险公司进行风险管理，准确识别客户风险等级；二是加快保险业信息系统的制定，并利用技术手段控制保险业务流程。例如，在打击车险欺诈中，通过系统控制，规范所有被保险车辆的价格计量行为，从源头上防止豪华二手车在计算车险保费时高估；三是建立违规操作的自律问责制度。

在社会治理层面，建议开展以下工作:第一，信息共享。加快保险业保险业务相关信息的共享，大幅减少甚至杜绝一些保险欺诈行为。例如，保险公司采用适当的方法实现交通事故责任认定的实时共享，可以减少因保险欺诈而伪造交通事故责任认定的情况；医疗部门应加快医疗实名制的实施和覆盖全民的居民健康档案建设，减少甚至杜绝参保病人的发生。第二，系统预防。为加强社会治理，有效减少各类事故，可完善各类事故责任追究机制，督促监管人员尽职尽责。第三，技术预防。按照党的十九大报告的要求，要充分利用互联网技术，改进和加强各种监管工作，对运输行为、生产行为等各种风险源进行实时管理，防患于未然。

研究保险欺诈的复杂性和独立性的最终目的是总结保险欺诈的规律，寻求提高保险管理能力的途径，探索社会治理的规律，从而充分发挥保险在参与社会治理和经济补偿中的积极作用和积极能量。