被保险人疑“先病后保”保险公司拒赔健康险

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四川消费者保护中心达成协议解决纠纷

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■我们的记者季雪娇

"如果你买了健康保险，如果你生病了，你应该得到全额赔偿."对于四川广元保险的消费者李成(化名)来说，这似乎是无可争议的。2017年11月，李成的爱人曹礼(化名)因风湿性心脏病入院接受手术。由于李成曾为曹礼投保10万元健康保险，同年李成向保险公司申请重大疾病赔偿。然而，令李成意外的是，保险公司接到报案后，得知被保险人心脏不适，在投保前接受了一定的治疗，被怀疑是“先病后保”，并以“不实”为由作出拒绝赔偿的结论。“由于本案涉及低收入家庭，情况复杂，我们提前安排了调解衔接和调解前研究。”四川省保险业消费者保护中心(以下简称消费者保护中心)的相关人士表示，由于早期的理赔沟通，消费者积累了很多负面情绪，一度拒绝参与调解。

经消费者保护中心核实，曹礼此前的心脏不适似乎与风湿性心脏病有关，但并不一定导致风湿性心脏病的发生。因此，保险公司全额赔付是不合适的，但完全拒绝赔偿是有争议的。这个案子最适合双方谈判和调解。

调解当天，各方都出席了。据消费者保护中心现场了解，由于保险公司的工作安排，李成接到了不同员工的电话，由于对保险术语的误解，他认为保险公司的立场在不断变化，与保险公司的员工也发生了激烈的冲突。

在这方面，消费者保护中心的调解员为保险公司运营中一名参与者的不良态度向被保险人道歉，并为他分析了法律规定和诉讼费用。基于对消费者保护中心和调解员逐渐建立的信任，李成首次提出将他的要求从10万降到8万。

调解员分别与保险公司的调解人员沟通，分析了诉讼中可能存在的风险点，以及心脏病发生发展的不确定性，并列举了典型案例供公司决策。该保险公司还首次表示，可以给2万元的抚慰金。

面对6万元的调解缺口，消费者保护中心和调解人都没有放弃。一方面，它进一步帮助消费者分析案件、他们爱人的病情发展和可能的费用，并建议他更多地关注他爱人的护理，而不要卷入纠纷解决的焦虑之中；另一方面，引用了《中华人民共和国保险法》第二十五条的有关内容，即“保险人应当自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内进行赔偿或者给付保险金。”金额无法确定的，按照现有凭证和资料能够确定的金额先行支付；保险人最终确定赔偿或者保险金额后，应当支付相应的差额。”。为保险公司决策提供法律依据。

最终，保险公司同意给予6万元进行调解，李成也接受了消费者保护中心和调解员的意见。双方达成了协议。在签署调解协议时，李成激动地说:“这是对我们家庭的一次拯救。”“此次调解充分体现了保险在救济和风险分担方面的社会作用，也体现了消费者保护中心在处理纠纷中体现的灵活性和原则性的有机统一，以及调解员扎实的专业基础能力。和保护消费者权利的作用。”消费者保护中心的人表示，通过这次调解，消费者的保险意识也发生了根本性的变化，他们从内心里认同调解中心的调解工作。