太平洋人寿拟开通医保卡赔款直付功能

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中国证券报(记者黄蕾)作为中国保监会分散基层、地方化监管改革的主要试点城市，上海的保险供给侧改革走在了前列。近日，记者从2017年上海保险服务经济社会发展新闻发布会上了解到，上海医疗保险卡项目自2017年试点以来，已经为普通百姓提供了切实的保障，太平洋(601099，诊断单元)人寿上海分公司等试点保险机构将于2018年开通医疗保险卡赔付直接支付功能，进一步优化客户体验。

医疗保险卡项目试行了一年

所谓医疗保险卡项目，是指从2017年1月1日起，上海市职工基本医疗保险参保人可以自愿使用个人医疗保险卡账户历年结余资金购买商业医疗保险。这是由上海市人力资源和社会保障局、保监局等部门牵头的政府惠民项目。它是在充分调查保险公司和市场参与者的意见和需求后设计和推出的准保单保险产品。

该产品突出了惠民方便的特点，特别是在上海保监局的配合下，突破了原来医疗保险中心必须使用实体卡的限制，极大地方便了参保人员。同时，保险公司本着薄利多销、合理定价的原则，最大限度提升了医疗保险卡业务的服务水平，在2017年迈出了开拓进取的第一步。

包括太平洋人寿保险公司在内的五家保险公司参加了试点。在试点初期，有两种独家的低保费、高安全性的商业医疗保险产品可供选择。一是住院自费医疗保险，这是中国第一个覆盖老年人自费的个人健康保险产品；另一个是改进的重大疾病保险，它在扩大市场上现有产品所保障的疾病范围的基础上，相对于市场上类似产品的价格具有竞争优势。

太平洋人寿上海分公司总经理戴传江在新闻发布会上表示，作为项目承担者，太平洋人寿上海分公司率先为上海寿险行业发放了首张医疗保险卡。截至2017年底，公司个人账户资金购买商业医疗保险20280份(占上海市场21%)，承保保费916万元(占23%)，承保人16462家(占24%)。

其中，从保险分布来看，太平洋人寿上海分公司医疗保险卡项目参保员工中，大病保险保费为647万元，占71%；住院费用269万元，占29%；同时购买两种产品的员工人数占参保总人数的23%。这一数据表明，客户对保护大病风险有更强的需求。在大病保险中，20万元的保险金额占56%，10万元的保险金额占44%。对高额保险金额的需求占了上风。

在支付方式的分布上，43%的人只选择了医疗保险卡支付；选择优先医疗保险卡支付和银行卡支付援助的比例为56%；两种支付方式的总和约为98%。只有2%的人选择用银行卡支付。从支付方式的分布来看，医疗保险卡的余额对保险费的来源起着很大的作用。

截至2017年底，太平洋人寿上海分公司医疗保险卡项目共发生索赔案件37起，赔偿总额177.4万元。其中，27人缴纳住院医疗保险，赔款74000元；10人支付重大疾病，赔偿金额170万元，平均赔偿金额18.9万元。

考虑到2017年是医疗保险卡业务推广的第一年，短期保险风险暴露期一般需要持续至少12个月，截至2017年底的薪酬数据并不代表2017年承保业务的全部风险暴露，未来的薪酬情况可能会进一步增加。

今年将推出三项新举措

通过医疗保险卡余额购买商业医疗保险，不仅盘活了数百亿职工基本医疗保险个人账户盈余资金，还活跃了商业医疗保险市场，在提高政府公共服务能力和水平的过程中，提高了保险保障的供给质量。

戴传江表示，2018年，太平洋人寿上海分公司将进一步落实医疗保险卡余额购买商业健康保险项目的工作要求，通过技术创新、流程改造、服务创新等措施，该项目受益群体将更大，获得风险保障服务的意识将更强。

为此，太平洋人寿上海分公司将推出以下三项举措。

首先，建议开通医疗保险卡理赔的医疗费用直接支付功能，进一步优化客户体验，通过服务口碑提升业务量。住院医疗费用垫付服务开通后，被保险人住院后可以报案，并联系垫付机构告知伤病情况。在上传少量必要信息后，第三方全球医疗将在确认客户入院后24小时内直接与医院进行提前结算。这在一定程度上减轻了客户支付现金的负担，同时也减少了上传数据的麻烦，提高了客户满意度。

二是激活续保、大病产品保险覆盖面扩大、再保险预约功能，优化服务流程。为了优化客户体验，提高服务质量，太平洋人寿上海分公司在平台上增加了三项新功能，如在线续保、增加重病产品保险范围、预约再保险。同时，将继续积极与集团it部门沟通，优化运营维护流程，提高数据处理及时性，确保保险覆盖路径畅通。

第三，进一步关注高端客户。在大中型集团客户中，以更加灵活的方式抓住医疗保险卡业务的机遇，进一步发展C端客户，提升集团客户的价值。