12个“人伤骗保”犯罪团伙被捣毁 骗保金额近亿

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7月15日，上海市公安局官方认证微信发布消息称，上海市公安局成功破获一起虚报伤残等级骗取保险金案件，破获12个在上海连续作案的犯罪团伙，抓获“人伤牛”等犯罪嫌疑人125人，涉案金额近1亿元。

在业内人士看来，“人身伤害保险欺诈”反映了保险业反欺诈领域的三大痛点:一是欺诈频发。根据中国保险最近披露的最新数据，全球每年约有20%-30%的保险索赔涉嫌欺诈；第二，反欺诈依靠劳动力，成本低，效率高；第三，信息碎片化和风险控制效果不好。

那么，保险业应该如何应对反欺诈？明爵科技保险部总经理张帆向《证券日报》表示，在互联网和大数据等新兴技术的推动下，通过科技的力量改变保险业面临的诸多问题，如通过大数据等人工智能解决欺诈等道德风险，是未来的一大趋势。

“人伤牛”如何发现“商机”？

什么是“人伤牛”？在交通事故处理中，由于理赔环节多、程序复杂，社会上出现了一个特殊群体——“交通事故理赔中介”。他们熟悉理赔流程，并专门代表事故中的伤者，并向他们收取服务费，俗称“人伤牛”。

“人伤黄牛”之所以出现，是因为伤残赔偿和精神安慰在索赔中所占比例相对较高，数额较大，并与受伤者的伤残等级直接相关。因此，“害群之马”发现了“商机”，并试图通过非法手段获取最大利润。例如，7月15日，上海市公安局曝光了两起典型的保险欺诈案件。

2015年8月，王女士在浦东新区骑自行车时与一辆客车相撞，导致其左侧髋臼骨折。在此期间，“人伤牛”夏某蹲在医院打探游客来源，得知王女士受伤后，假扮律师主动开口，自称专门从事交通事故理赔业务，可为伤者提供支付医疗费、安排伤残鉴定、向保险公司索赔等一站式服务。在夏女士的指导下，王女士为方便起见，与她签订了交通事故索赔委托代理协议，约定由夏女士代理交通事故索赔，获得的2.5万元保险金归王女士所有，超出部分归夏女士所有。

2015年12月，夏通知王女士到其办公室进行残疾鉴定，在此期间，她只拍摄了一张王女士持其证明的正面照片。紧接着，夏某与上海一家私人评估机构的负责人、首席评估师张勾结。张未进行实际伤残鉴定，判定王女士左下肢活动受限，构成十级伤残，出具虚假鉴定意见。钱律师未直接联系王女士，作为王女士的诉讼代理人，以虚假民事诉状起诉司机和保险公司，要求支付医疗费、三期费用等。同时，她还以虚假高伤残等级的鉴定意见要求追加伤残赔偿和精神安慰，最终获得保险赔偿12万元。

从上述案例可以看出，在这起“人身伤害保险欺诈案”中，被保险人获得赔偿2.5万元，“人身伤害牛”获得赔偿9.5万元。通过欺诈性保险获得的保险索赔应由保险公司支付。

在另一起案件中，闵先生在2015年12月走路时与一辆客车相撞，导致多处肋骨、胸骨和肩胛骨骨折。2016年4月，“被人打伤”的刘(音)和顾(音)假扮律师联系闵先生，蛊惑闵先生将事故索赔交给他们的代理人。此后，双方签订了《交通事故赔偿买断协议》，规定刘、顾将提前向闵先生支付30万元，此次事故的全部赔偿归刘等人所有。

2016年6月，顾陪同闵先生到上海市一家私人评估机构惠南镇的一处门面房子进行残疾评估。在此期间，鉴定人孔某只对闵先生的伤情进行了拍照，并没有在整个过程中与伤者进行沟通，鉴定过程只持续了几分钟。刘等人还陪同伤者到医院进行通气弥散性残余气体测试。由于闵先生有长期吸烟史，他的肺功能受损，最终检测结果为混合性肺通气功能障碍。孔将该结果归咎于交通事故造成的呼吸功能障碍，并在鉴定过程中捏造出受伤人员有明显的快走和在地板上大步行走的症状，构成呼吸功能障碍四级残疾。之后，根据刘的指示，钱律师以闵先生的诉讼代理人身份起诉司机和保险公司，最终获得保险赔偿金95万余元(“人伤牛”65万元)。

公安机关对上述两起案件进行调查取证后，发现受伤的王女士和闵先生均已康复，交通事故并未影响其行动能力。据此，公安机关会同市司法局组织专家对伤害进行了评估，最终认定上述两人均未构成残疾等级，原评估意见有误。目前，涉案125名犯罪嫌疑人已依法受到刑事强制措施，案件仍在调查中，相关鉴定机构已关闭整改。

“人身伤害和欺诈”的犯罪链条暴露无遗

上海市公安局在披露了一些保险欺诈案件后，也梳理了此类保险欺诈的犯罪链条，为保险公司打击欺诈提供参考。上海市公安局表示，在“人身伤害保险诈骗”系列案件中，“人身伤害牛”与个别鉴定人和律师串通，各司其职。犯罪链主要包括以下三个环节。

一种是欺骗受害者代表他们提出索赔。“被人打伤的黄牛”长期在医院附近活动，以律师事务所或鉴定机构的名义搭讪伤者，以“帮助伤者提高伤残水平，争取更多赔偿”为诱饵，招徕和诱骗交通事故中的伤者签订《事故索赔代理协议》，以“买断人的伤”或“协商分担”。在一些人身伤害案件中，犯罪嫌疑人骗取受害人的信任，隐瞒实际赔偿金额，利用信息不对称骗取受害人的保险索赔，导致其权益受到损害。

第二，与鉴定人串通编造伤害。“黄牛”在代理了一批人身伤害案件后，会通知鉴定人员定期到“黄牛”办公室对众多受伤人员进行统一鉴定。“黄牛”和评估师将现场混合相关的人身伤害案例，并夸大伤残等级。在一些人身伤害案件中，鉴定人员甚至出具虚假的高伤残等级的鉴定意见，而没有实际进行鉴定。

第三，虚假申报诉讼欺诈保险。在鉴定机构出具虚假鉴定意见后，“受伤牛”将代表受伤者与保险公司进行协商和调解；在调解失败的情况下，“人伤牛”将委托串通律师提起民事诉讼。在诉讼过程中，律师会根据“人伤牛”反馈的评估意见的虚假程度，把握与保险公司的谈判尺度，避免保险公司在诉讼过程中申请重新评估推翻原评估结论。事后，“人伤牛”将按利润支付“诉讼费”。

上海市公安局表示，在下一阶段，上海市公安局将继续与市司法局、市银监局合作，进一步深化合作机制，加强联动合作，继续推进案件查处工作，研究制定残疾鉴定领域突出问题的对策，完善司法鉴定统一管理制度。

人身伤害欺诈反映了反欺诈的三大痛点

在业内人士看来，“人身伤害保险”反映了保险业反欺诈领域面临的三大痛点:一是欺诈频发；第二，反欺诈依靠劳动力，成本低，效率高。特别是保险公司面临着巨大的工作量和巨大的工作压力，无法逐一进行调查和审计；第三，信息碎片化的风险控制效果不佳，保险业内部的数据共享尚未实现，信息孤岛依然存在。保险公司经常利用信息不对称来欺骗保险公司。

中国保险学会最近公布的数据还显示，随着保险公司业务的发展，各种潜在的保险欺诈风险也在增加，保险欺诈的手段多样化、专业化和组织化。保险欺诈的手段是秘密的，涉及人数众多，涉及金额巨大，跨境犯罪不断增加，增加了保险公司的经营风险和管理难度。

据《证券日报》记者报道，在人身保险领域，高额的保险赔偿和不完善的制度也导致欺诈事件频发。犯罪嫌疑人经常以涉嫌自杀、死后保险、伪造病历等形式进行诈骗。，这很难验证。在财产保险领域，保险欺诈主要集中在汽车保险上。此外，意大利健康保险和企业财产保险的欺诈风险也在增加。欺诈形式、手段和范围的不断扩大给保险公司的风险管理和控制带来了极大的困难。

针对传统保险业发展中欺诈率居高不下的痛点，金融一账户董事长兼首席执行官叶表示:“保险技术的快速发展为保险业的转型提供了突破口和新的发展机遇。云计算、大数据、物联网、人工智能和区块链技术已经进入保险核心业务流程，涵盖产品设计、售前承保、理赔、售后服务、销售风险控制等多个方面，并取得一定成效。”

张帆认为，通过一些技术力量改变保险业面临的许多问题是未来的一个主要趋势。例如，在人工智能损失确定的基础数据中，它提倡使用算法来开发数据并交叉检查数据的准确性。